ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
.................., ngày .... tháng .... năm .......
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: - Chi uỷ chi bộ....................................................................
- Đảng uỷ ...........................................................................
Tên tôi là: ..............................................................................................................
Sinh ngày ....... tháng ....... năm .............................................................................
Nơi ở hiện nay: ......................................................................................................
................................................................................................................................
Vào Đảng Cộng sản Việt Nam ngày ngày ....... tháng ....... năm...........................
Tại chi bộ: .............................................................................................................
Chính thức ngày: ....................... tại chi bộ: ..........................................................
Hiện đang công tác và sinh hoạt tại chi bộ: ..........................................................
Căn cứ tiêu chuẩn, nhiệm vụ của người đảng viên, tôi tự kiểm điểm như sau:
1. Về tư tưởng chính trị
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Về đạo đức, lối sống
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. Về thực hiện nhiệm vụ được giao
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Về tổ chức kỷ luật
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
5. Về khuyết điểm
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Trên đây là bản tự kiểm điểm của tôi trong quá trình sinh hoạt đảng tại
Chi bộ ...................................., Đảng bộ ...................................................Nay, tôi
xin được chuyển sinh hoạt đảng đến chi bộ .............................................., đảng
bộ ...........................................