TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
V/v kê khai lại giá thuốc
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
BẢNG KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC NƯỚC NGOÀI NHẬP KHẨU VÀO VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên thuốc, dạng
bào chế, quy
cách đóng gói
Hoạt
chất
Nồng độ/
Hàm
lượng
Số giấy đăng
ký lưu hành/
Giấy phép
nhập khẩu
Đơn vị
tính
Nước
sản xuất
Giá nhập khẩu thực tế
(CIF/FOB...)(*)
Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu
có)
Đã
KK/KKL
liền kề
(Ngày.../.../...
)
Kê
khai
lại
Tỷ lệ
tăng
(%)
Đã KK/KKL
liền kề
(Ngày.../.../...)
Kê khai lại Tỷ lệ tăng
(%)
Buôn Lẻ Buôn Lẻ Buô
nLẻ
Các tài liệu kèm theo Bảng kê khai:
1. Văn bản giải trình lý do tăng giá và thuyết minh về tỷ lệ tăng giá.
2. Tài liệu chứng minh lý do tăng giá và tỷ lệ tăng giá gồm:
- …
- …
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.