Tên cơ sở nhập khẩu thuốc
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………….., ngày...tháng...năm...
BẢNG THUYẾT MINH VỀ CƠ CẤU GIÁ
(Đối với thuốc nhập khẩu)
Tên thuốc, số giấy đăng ký lưu hành/Giấy phép nhập khẩu: .…………….………………..
Hoạt chất, nồng độ hoặc hàm lượng: .…………….………………………………………..
Dạng bào chế, quy cách đóng gói: .…………….……………………………..……………
Tên cơ sở sản xuất, nước sản xuất: .…………….…………………………….……………
I. BẢNG TỔNG HỢP TÍNH GIÁ VỐN, GIÁ BÁN THUỐC NHẬP KHẨU CHO MỘT
ĐƠN VỊ ĐÓNG GÓI NHỎ NHẤT
STT Khoản mục chi phí Đơn vị
tính
Thành
tiền
(VNĐ)
Ghi
chú
A Sản lượng nhập khẩu
B Giá vốn nhập khẩu
1 Giá mua tại cửa khẩu Việt Nam (giá CIF)
2 Thuế nhập khẩu
3 Thuế tiêu thụ đặc biệt (nếu có)
4 Các khoản thuế, phí khác (nếu có)
5 Các khoản chi bằng tiền khác theo quy định (nếu có)
C Chi phí chung
6 Chi phí tài chính (nếu có)
7 Chi phí bán hàng
8 Chi phí quản lý
D Tổng chi phí
Đ Giá thành toàn bộ 01 (một) đơn vị đóng gói nhỏ
nhất
E Lợi nhuận dự kiến
G Thuế giá trị gia tăng, thuế khác (nếu có) theo quy
định