CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BÁO CÁO
Hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là
dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
Thực hiện Công văn số ……….. ngày tháng năm của ………..(1)
………………. đồng ý về việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt
……………………….
Công ty…… đã thành lập Hội đồng hủy thuốc và tiến hành việc hủy thuốc/nguyên liệu
làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt……… theo đúng các quy định hiện hành. Việc hủy
thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt………… đảm bảo riêng biệt với các
thuốc khác, bảo đảm triệt để an toàn cho người và không làm ô nhiễm môi trường theo
các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường.
Danh sách các thuốc/nguyên liệu làm thuốc:
TT Tên thuốc/nguyên
liệu làm thuốc Số lô Hạn
dùng
Đơn vị
tính
Số lượng
cần hủy
Số lượng đã
lấy mẫu
Số lượng
thực hủy
Công ty xin gửi kèm các tài liệu liên quan:
- Quyết định thành lập Hội đồng hủy thuốc;
- Quyết định hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt………… (nếu có);
- Biên bản lấy mẫu thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt dự kiến hủy để
xác định chất lượng (nếu có);
- Hợp đồng tiêu hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc với đơn vị thực hiện việc tiêu hủy (nếu
có);
- Biên bản hủy thuốc.
........., ngày...tháng...năm...
Người đại diện pháp luật/Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))