Huyện.............................
Xã .....................................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ................. ..................., ngày...tháng...năm...
Báo cáo kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ........
TT Nội dung Kết quả Ghi chú
1 Số lượng phải sơ tuyển sức khỏe theo
kế hoạch
2 Số lượng đã sơ tuyển
3 Số lượng đủ điều kiện khám tại tuyến
huyện
4 Tổng số đã loại ra
Trong đó:
- Số lượng đề nghị miễn làm NVQS
- Lý do khác
Nơi nhận:
- Hội đồng NVQS xã;
- Phòng Y tế huyện;
- Trung tâm Y tế huyện;
- Lưu.....
Tổ trưởng
Tổ sơ tuyển sức khỏe
(Ký tên)