TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ VẮC XIN
Kính gửi:- Bộ Y tế;
- Viện kiểm định Quốc gia vắc xin và Sinh phẩm y tế.
STT
Tên vắc xin,
dạng bào chế,
quy cách đóng
gói
Số giấy đăng
ký lưu
hành/Số giấy
phép nhập
khẩu, ngày
cấp
Đơn vị
tính
Số
lượng Số lô
Ngày sản
xuất, Hạn
dùng
Tên cơ sở
sản xuất -
Tên nước
sản xuất
Tên cơ sở
cung cấp -
Tên nước
Ngày
nhập khẩu
Cửa
khẩu
nhập
khẩu
Ngày gửi mẫu
kiểm định
.................., ngày...tháng...năm...
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)