TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
BÁO CÁO SỐ LƯỢNG THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT ĐÃ SỬ DỤNG PHỤC VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
NHÂN ĐẠO
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên chương trình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .…………….……………………….…………….…………………………….
STT
Tên thuốc, hàm lượng/
nồng độ, dạng bào chế,
quy cách đóng gói
Số giấy
phép
nhập
khẩu
Đơn vị
tính
Số lượng đã
nhập khẩu
Số lượng đã sử
dụng Hỏng, vỡ* Số lượng thuốc còn
lại Ghi chú
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (5)-(6)-(7) (9)
* Nếu có, cần báo cáo chi tiết
...................., ngày...tháng...năm...
Nơi nhận:
- Bộ Y tế;
- Lưu tại cơ sở.
Xác nhận của cơ quan phê duyệt hoạt động
khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Thủ trưởng cơ quan
(Ký tên, đóng dấu)
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký tên, đóng dấu)