TÊN CƠ SỞ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC TRONG SẢN XUẤT THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Kỳ báo cáo: từ ngày ... đến ngày……..)
TT
Tên
nguyên
liệu
Đơn vị
tính
Thông tin về thuốc xuất khẩu
Số
nguyên
liệu sử
dụng
sản
xuất
Số nguyên
liệu sử
dụng cho
kiểm
nghiệm và
hao hụt
(nếu có)*
Tổng số
nguyên
liệu sử
dụng
Số lượng
tồn kho kỳ
báo cáo
trước tính
đến:….
(ngày,
tháng,
năm)
Số lượng
nhập khẩu/
mua trong
kỳ báo cáo
….. (ngày,
tháng, năm)
Tồn kho
cuối kỳ báo
cáo tính đến
…(ngày,
tháng, năm)
Tên
thuốc
xuất
khẩu
Nồng
độ, hàm
lượng
nguyên
liệu
phải
KSĐB
Số giấy
đăng ký
lưu
hành
Số lượng
thuốc sản
xuất, đơn
vị tính
nhỏ nhất
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) = (8)
+ (9) (11) (12) (13) = (11) +
(12) -(10)
1.
(Tên
nguyên
liệu 1)
(Tên
thuốc 1)
(Tên
thuốc 2)
2.
(Tên
nguyên
liệu 2)