![](data:image/png;base64,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)
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi:- (Tên cơ sở nhập khẩu);
- Bộ Y tế.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….…………………….………………………
Địa chỉ: .....…………….……………………….…………….……………….……………………………………………………..
Số giường bệnh: .…………….……………………….………………….…………….……………………………………………
Trong thời gian từ ………….đến…………, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đã sử dụng các thuốc sau phục vụ nhu cầu điều trị của
cơ sở:
STT
Tên thuốc, dạng
bào chế, quy cách
đóng gói
Hoạt chất,
hàm
lượng/nồng độ
Đơn vị
tính
Số lượng đã sử
dụng (1) Chỉ định
Tên nhà sản
xuất - Tên nước
sản xuất
Nhận xét về hiệu quả điều trị,
độ an toàn của thuốc trong
trường hợp đã sử dụng thuốc
đề nghị nhập khẩu (2)
1
2
3
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trên đây.