TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi:- (Tên cơ sở nhập khẩu);
- Bộ Y tế.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….…………………….………………………
Địa chỉ: .....…………….……………………….…………….……………….……………………………………………………..
Số giường bệnh: .…………….……………………….………………….…………….……………………………………………
Trong thời gian từ ………….đến…………, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đã sử dụng các thuốc sau phục vụ nhu cầu điều trị của
cơ sở:
STT
Tên thuốc, dạng
bào chế, quy cách
đóng gói
Hoạt chất,
hàm
lượng/nồng độ
Đơn vị
tính
Số lượng đã sử
dụng (1) Chỉ định
Tên nhà sản
xuất - Tên nước
sản xuất
Nhận xét về hiệu quả điều trị,
độ an toàn của thuốc trong
trường hợp đã sử dụng thuốc
đề nghị nhập khẩu (2)
1
2
3
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trên đây.