DANH MỤC TÀI LIỆU
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi:- (Tên cơ sở nhập khẩu);
- Bộ Y tế.
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….…………………….………………………
Địa chỉ: .....…………….……………………….…………….……………….……………………………………………………..
Số giường bệnh: .…………….……………………….………………….…………….……………………………………………
Trong thời gian từ ………….đến…………, (tên sở khám bệnh, chữa bệnh) đã sử dụng các thuốc sau phục vụ nhu cầu điều trị của
cơ sở:
STT
Tên thuốc, dạng
bào chế, quy cách
đóng gói
Hoạt chất,
hàm
lượng/nồng độ
Đơn vị
tính
Số lượng đã sử
dụng (1) Chỉ định
Tên nhà sản
xuất - Tên nước
sản xuất
Nhận xét về hiệu quả điều trị,
độ an toàn của thuốc trong
trường hợp đã sử dụng thuốc
đề nghị nhập khẩu (2)
1
2
3
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trên đây.
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
(1) Số lượng thuốc sử dụng trong vòng 12 tháng trước thời điểm lập Báo cáo
(2) Đối với vắc xin phải báo cáo cụ thể về độ tuổi của đối tượng sử dụng
thông tin tài liệu
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Mở rộng để xem thêm
xem nhiều trong tuần
yêu cầu tài liệu
Giúp bạn tìm tài liệu chưa có

LÝ THUYẾT TOÁN


×