Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO XUẤT, NHẬP TỒN, SỬ DỤNG THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/ THUỐC
DẠNG PHỐI HỢP CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA TIỀN CHẤT
Kính gửi:.…………….………………………
TT
Tên thuốc dạng
bào chế, quy
cách đóng gói
Thành
phần,
nồng độ/
hàm
lượng
Tên dược chất GN/
HT/TC - hàm
lượng có trong 1
đơn vị đã chia liều
hoặc chưa chia liều
Số giấy
phép
nhập
khẩu
Đơn vị
tính
Số lượng
tồn kho kỳ
trước
chuyển sang
Số lượng
nhập
trong kỳ
Tổng số
Số lượng
xuất
trong kỳ
Tồn
kho
cuối kỳ
Số lượng
hao hụt
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
* Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng... Nếu có, cần báo cáo chi tiết
** Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian lập đơn hàng đề nghị nhập khẩu.
Báo cáo phải kèm theo danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng theo từng lần xuất hàng.
..............., ngày...tháng...năm...
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại cơ sở.
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))