SỞ Y TẾ………
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Ảnh 4x6
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
Số hiệu: ......./CCHN-D-SYT-…(1)
……………….(2)……………..
Chứng nhận Ông/Bà (3): .…………….……………………….….…………………………
Ngày, tháng, năm sinh: .…………….…………......…………….………………………….
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: …………………...….
Ngày cấp: .…………….……………………… Nơi cấp: .…………….…………..……….
Địa chỉ thường trú: .…………….………………...……….………………………………..
Văn bằng chuyên môn: .…………….………………………….…………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn: .…………………………… (4) ………………………….
Đủ điều kiện hành nghề dược với các vị trí hành nghề sau: ……..…….(5) ………………..
Hình thức cấp Chứng chỉ hành nghề: Xét hồ sơ
Yêu cầu có phiên dịch trong hành nghề(6).
Chứng chỉ hành nghề dược có hiệu lực từ ngày ……. tháng ……. năm ……..được cấp
theo Quyết định số: …………./QĐ-SYT ngày ……. tháng ……. năm …….. của Giám
đốc Sở Y tế....
Thay thế cho Chứng chỉ hành nghề dược số…….. ngày ……. tháng ……. năm ……..(nếu
là trường hợp cấp lại, điều chỉnh).
............, ngày...tháng...năm...
CƠ QUAN CẤP
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Ghi mã ký hiệu số Chứng chỉ hành nghề dược Theo quy định tại Mẫu số 24 Phụ lục I
của Nghị định số ..../2017/NĐ-CP ngày.../.../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số
điều và biện pháp thi hành Luật dược.