(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi:.....................................................................................
......................................................................................
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:...................................................................................................
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:.........................................................................................
Địa chỉ:......................................................................................................................................
Sinh cháu: ngày:.................................... tháng:............................ năm:....................................
Tại:............................................................................................................................................
Tên dự kiến của cháu:...............................................................................................................
Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng........... năm.............. Đề nghị cơ quan cấp lại
Giấy chứng sinh cho cháu vì:
1- Mất/thất lạc/rách nát
2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn):..............
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3- Khác (Ghi cụ thể).................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Xác nhận của tổ trưởng dân phố/
trưởng thôn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
................., ngày........ tháng....... năm 20.......
Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên)