TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ………..……..
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG
THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………………….…………….…………
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….…….…………….………………………….
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để …………(1)….. theo quy định tại Điều ...(2)
…… Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày……………
STT Tên nguyên liệu Đơn vị
tính
Số
lượng
Tiêu chuẩn
chất lượng
Số giấy đăng ký lưu
hành/ Số giấy phép nhập
khẩu
Tên, địa chỉ cơ sở sản
xuất - Tên nước sản
xuất
Tên, địa chỉ cơ sở nhập
khẩu - Tên nước nhập
khẩu
1
2
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):.…………….……………………….…………….………………………
..........., ngày...tháng...năm...
Nơi nhận:
- Như trên;
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)