CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY XÁC NHẬN
Kết quả thi xét cấp chứng chỉ hành nghề dược
1. Tên cơ sở tổ chức thi .…………….……………………….…………….………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………….……………………
2. Xác nhận Ông/Bà: .…………….……………………….……………………………….
3. Ngày, tháng, năm sinh: .…………….……………………….…………….…………….
4. Chỗ ở hiện nay: .…………….……………………….……………....…………………..
5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .…………….……………………...……….…………
6. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ……………………
Ngày cấp: .…………….………………………Nơi cấp: .……………....………………….
7. Điện thoại: .………….…………… Email (nếu có): .…………….……………………..
8. Văn bằng chuyên môn: .…………….…………..….…………….
………………………
9. Đã dự thi cấp Chứng chỉ hành nghề dược do cơ sở tổ chức thi: ………………...………
- Nội dung thi: .……………………….…………….………………………………………
- Kết quả: .…………..………….…………….…………………………………………….
..............., ngày...tháng...năm...
Người đại diện trước pháp luật/ người
được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu
có))