CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
.........., ngày.....tháng....năm....
Đơn nhận nuôi trẻ em mồ côi, bị bỏ rơi
Kính gửi: - Ủy ban nhân dân xã (phường/thị trấn) ......
- Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành
phố ................
Tên tôi là: ................................... Nam, nữ: ..................................................................
Hiện có hộ khẩu thường trú tại: ....................................................................................
Xã (phường, thị trấn) ............................................ Huyện (quận, thị xã, TP) ...............
Tỉnh: ..............................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số ...................................... Do CA ........................ Cấp
ngày.....tháng.....năm......
Xin đề nghị UBNd xã ............................................. UBND
huyện ................................... Cho phép tôi được nhận nuôi
cháu: .............................................................. Hiện ở: ............................ Sinh
ngày......tháng.......năm........ Là trẻ em mồ côi cả cha lẫn mẹ (hoặc bị br rơi)
Tôi xin cam đoan sẽ nuôi dưỡng, chăm sóc cháu và đảm bảo cho cháu được thực hiện
quyền trẻ em.
Ý kiến của người giám hộ và trẻ em
được nhận nuôi
(trường hợp trẻ em từ đủ 9 tuổi trở lên)
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)