CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC GIÁM HỘ
Kính gửi: (1)..........................................................................................
Họ và tên người khai: ................................................................................Giới tính .........................
Nơi thường trú/tạm trú: (2) ..............................................................................................................
Số Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3) ......................................................................................
Đề nghị(1)................................................................................. đăng ký việc giám hộ giữa những
người có tên dưới đây:
Người giám hộ:
Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính .....................
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................
Dân tộc:......................................................................Quốc tịch: .....................................................
Nơi thường trú/tạm trú: (2)...............................................................................................................
Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3)...............................................................................................
Người được giám hộ:
Họ và tên: .................................................................................................... Giới tính .....................
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................................
Nơi sinh:(4) ......................................................................................................................................
Dân tộc: ........................................................................Quốc tịch: ..................................................
Nơi thường trú/tạm trú: (2) ..............................................................................................................
Lý do đăng ký giám hộ: ...................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật
về cam đoan của mình.
Làm tại: .............................., ngày ...... tháng ...... năm ..........
Người giám hộ
(Ký, ghi rõ họ tên)
..............................................
Người khai(5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
.............................................
Chú thích: