CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC SINH
Kính gửi: ....................................................
Họ và tên người khai: ........................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: .....................................................................................
Số Giấy CMND/ Hộ chiếu: ..................................................................................
Quan hệ với người được đăng ký lại khai sinh: ..................................................
Đề nghị đăng ký lại việc sinh cho người có tên dưới đây:
Họ và tên:
............................................................................................................Giới tính:
...........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................
Nơi sinh: ............................................................................................................
Dân tộc: ....................................................................................Quốc tịch: .......
Quê quán (1): ....................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: .....................................................................................
Họ và tên cha: ...................................................................................................
Dân tộc: ....................................................................................Quốc tịch: .......
Họ và tên mẹ: ...................................................................................................
Dân tộc:....................................................................................Quốc tịch: ........
Đã đăng ký khai sinh tại:
..................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp
luật về
cam đoan của mình.
Đề nghị............................................................................. đăng ký.
............., ngày....tháng....năm....
Xác nhận của UBND cấp xã nơi đã
đăng ký khai sinh trước đây(2)
............................................................
..............
............................................................
..............
............................................................
..............
Người khai