BỘ Y TẾ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ......./……..
V/v xuất khẩu thuốc thành
phẩm dạng phối hợp ó chứa ...
Hà Nội, ngày...tháng...năm...
Kính gửi: (Tên cơ sở xuất khẩu).
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở về việc xuất khẩu thuốc thành phẩm
dạng phối hợp có chứa………;
Căn cứ .…………….……………………………………………………………………..;
Căn cứ Giấy phép nhập khẩu số ... do .……………...………… cấp ngày………………,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để cơ sở xuất khẩu thuốc theo những nội dung sau:
1. Tên thuốc: .…………….……………………….……………………………………..
Tên thuốc (hoạt chất, hàm lượng/nồng độ), dạng bào chế, quy cách đóng gói: số
lượng xuất khẩu (bằng số và bằng chữ)
* Khối lượng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ....
2. Nhà sản xuất:
- Tên: .…………….…………………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…...………………………………………
3. Nhà nhập khẩu:
- Tên: .…………….…………………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….………..…………………………………
4. Điều kiện xuất khẩu:
- Hàng sẽ được xuất khẩu qua Cửa khẩu ..…………….…………………………….……
- Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.
- Giấy phép này không được trao đổi.
- Giấy phép có hiệu lực .…………….………………………...…………………………..
- Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần xuất khẩu.